Державна митна служба України

ЗАЯВА
Прошу видати ліцензію на провадження посередницької діяльності митного брокера

Заявник
_______________________________________________________________________________________

повне найменування суб’єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім’я та по батькові,
паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи -
суб’єкта підприємницької діяльності

_____________________________________________________________________________________

посада, прізвище, ім’я та по батькові керівника суб’єкта господарювання

______________________________________________________________________________________

місцезнаходження суб’єкта господарювання - для юридичної особи

_________________________
телефон

_________________________
факс

___________________________
адреса електронної пошти

 

________________________________________
організаційно-правова форма (КОД)

________________________________________
код території суб’єкта господарювання
(КОАТУУ)

_______________________________________
вид економічної діяльності (КОД)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ідентифікаційний код (номер) суб’єкта господарювання

 

банківські реквізити __________________________________________________________________
поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
____________________________________________________________________________________

Відомості про філії або іншого відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

№ з/п 

Порядковий номер філії або іншого відокремленого підрозділу

Найменування філії або іншого відокремленого підрозділу

Код території філії, або іншого відокремленого підрозділу

Поштовий індекс, місцезнаходження філії або іншого відокремленого підрозділу

Тел./факс, електронна адреса філії або іншого відокремленого підрозділу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_______________________________________________
перелік кодів робіт (операцій, послуг), що здійснює
філія або інший відокремлений підрозділ

До заяви додаються документи, перелік яких наведений в описі, на ___ арк.


„___” ____________ 20__ р.

_______________________
підпис заявника
М. П.

__________________________
ініціали, прізвище